Forensische psychiatrie

Regelmatig schrikt de samenleving op na ernstige delicten. Dit is begrijpelijk omdat deze een aanslag vormen op ons gevoel van veiligheid. Deskundigen wordt in dat geval gevraagd hun stem te laten horen over verdachte en slachtoffer en zaken als de gehanteerde opsporingsmethode, de hulpverlening, maatschappelijke veiligheid en sociale relevantie, de wetgeving en het sanctiebeleid van Justitie. Ook worden zij geacht zich een mening te vormen over de geestelijke toestand van de verdachte, over de zin van een eventuele behandeling en over een mogelijke terugkeer van de dader in de samenleving. Ingewikkelde materie, vandaar dat er in toenemende mate behoefte bestaat aan een samenhangend overzicht van alles wat met de zorg voor of de beveiliging van psychiatrisch gestoorde delinquenten te maken heeft. ‘Forensische psychiatrie, tussen dwang en vrijblijvendheid’ geeft een duidelijk beeld van wat forensisch psychiatrische zorg inhoudt. De uitgave start met een globale plaatsbepaling van de forensisch psychiatrische hulpverlening aan de hand van een overzicht van wat forensische psychiatrie inhoudt; de relatie tussen stoornis en delict, diverse delictsoorten in samenhang met een stoornis, het globale interventierepertoire en de spelers in het veld. Vervolgens wordt dieper ingegaan op een aantal actuele onderwerpen. Aan de orde komen toerekeningsvatbaarheid, morele aspecten die in deze vorm van zorg een rol spelen, behandelbaarheid, houding en technieken om de patiënt aan zijn behandeling te laten meewerken, beveiliging als onderdeel van de zorg en de lastige positie van de hulpverlener. Ten slotte volgt een beschrijving van een overkoepelend denkmodel om meer eenheid in dit gefragmenteerde zorgveld te brengen. Martin Tervoort, forensisch psychiater, werkte vanaf 1992 als behandelaar en directeur behandelzaken binnen de divisie forensische psychiatrie van GGZ Drenthe en heeft een actieve rol gespeeld bij de landelijke ontwikkelingen van deze zorgvorm. Momenteel is hij werkzaam als psychiater, opleider, consulent en interimmanager. INHOUD Voorwoord Verantwoording Deel I Algemeen overzicht 1 Criminaliteit, gestoordheid en forensisch psychiatrische zorgverlening 1.1 De relatie tussen stoornis en delict 1.2 Psychiatrische stoornissen 1.2.1 Psychose 1.2.2 Persoonlijkheidsstoornis 1.2.3 Psychopathie 1.3 Kenmerken van de stoornis in relatie tot delinquentie 1.3.1 Toerekeningsvatbaarheid 1.3.2 Meervoudigheid 1.3.3 De mate van samenhang tussen stoornis en het gepleegde delict 1.3.4 Antisociaal gedrag in samenhang met een psychiatrische stoornis 1.4 Daders: kenmerken van gestoorde plegers van soorten criminaliteit 1.4.1 Geweldplegers en psychiatrische stoornissen 1.4.2 Seksuele delinquenten en psychiatrische stoornissen 1.4.3 Brandstichters en psychiatrische stoornissen 1.4.4 Drugsgerelateerde delictplegers en psychiatrische stoornissen 1.4.5 Vermogensdelinquenten en psychiatrische stoornissen 1.5 Delictbevorderende en -beschermende factoren 1.6 Deelnemers binnen het forensisch psychiatrische zorgveld 1.7 Zorgverlening 1.7.1 Gedragsbeïnvloeding van (potentiële) daders door middel van psychiatrische behandeling 1.7.2 Crisisinterventie 1.7.3 Kernelementen van op (secundaire ) preventie gerichte forensisch psychiatrische zorg 1.7.4 Dwang en drang 1.7.5 Behandelbaarheid 1.7.6 Behandelbaarheid van psychopathie 1.7.7 Simuleergedrag 1.8 De wettelijke kaders voor forensisch psychiatrische interventie 1.8.1 Externe en interne rechtspositie Literatuur Bijlage 1 Wat werkt? Waaraan moet effectieve zorg voldoen? Bijlage 2 DSM IV stoornissen Bijlage 3 Persoonlijkheidsstoornissen Bijlage 4 Juridische titels voor forensisch psychiatrische interventie Bijlage 5 Gebruikte afkortingen Bijlage 6 Crisiskaart FPK DEEL II Specifieke onderwerpen 2 De psychiater en het begrip ontoerekeningsvatbaarheid 2.1 Omschrijvingen 2.2 Het begrip vermogen of bekwaamheid in de hulpverleningsrelatie 2.3 Het begrip verantwoordelijkheid in de hulpverleningsrelatie 2.3.1 Verantwoordelijk stellen 2.3.2 Zich verantwoordelijk voelen 2.3.3 Verantwoordelijk zijn 2.3.4 Verantwoordelijkheid nemen 2.3.5 Aanspreken op/confronteren met verantwoordelijkheid 2.4 Waarover kan de psychiater zich uitlaten? 2.5 Conclusie Literatuur 3 Een ethisch–existentiële basis voor forensisch psychiatrische behandeling 3.1 Morele reflectie op organisatorisch niveau 3.2 Therapeutische houding 3.3 Daderschap en verantwoordelijkheid 3.4 Uitgangspunten voor behandeling 3.4.1 Afspraak is afspraak 3.4.2 Respect 3.4.3 Verantwoordelijkheid naar draagkracht 3.5 De morele uitgangspunten zijn paradoxaal van aard 3.6 Middelen tot het opheffen van de paradox 3.7 Conclusie Literatuur 4 Dwang, drang en motivatie tot forensisch psychiatrische zorg 4.1 Dwang, drang en motivatie 4.2 Richtinggevende principes en dwang 4.2.1 Het gevaarscriterium 4.2.2 Maatschappelijke veiligheid 4.2.3 Het autonomiebeginsel c.q. recht op zelfbeschikking 4.2.4 Het bestwilbeginsel 4.3 Dwang en psychiatrische behandeling 4.4 Drang en psychiatrische behandeling 4.5 Valkuilen bij de toepassing van drang en dwang 4.5.1 Onduidelijkheid 4.5.2 Schijnbare motivatie 4.5.3 Niet kunnen of niet willen 4.5.4 Drang en dreigen 4.5.5 Geneeskunde of sociale controle 4.6 Conclusie Literatuur 5 Over behandelbaarheid 5.1 De invloed van de behandelaar is beperkt 5.2 Psychopathologie in relatie tot het delict 5.3 Behandelbaarheid 5.3.1 Diagnostische groepen 5.3.2 Vermogen tot samenwerking van de patiënt 5.3.3 Bereidheid of motivatie van de patiënt 5.3.4 Bereidheid tot samenwerking van de behandelaar 5.3.5 State of the art 5.3.6 Deskundigheid van de behandelaar 5.3.7 Zorgaanbod kwalitatief en kwantitatief 5.3.8 Transparantie van de setting 5.3.9 Gevaarlijkheid van de patiënt 5.3.10 Wettelijke kaders voor dwang en drang 5.3.11 Therapeutische mogelijkheden van drang en dwang 5.3.12 Maatschappelijke condities 5.4 Conclusie Literatuur 6 Werkrelatie en therapeutische taak: het eerste gesprek 6.1 Patiënten 6.2 Welke soort behandeling? 6.3 Het belang van de relatie 6.3.1 Enkele opvattingen over de werkrelatie uit de literatuur 6.4 Relevantie en commitment 6.4.1 Professionele aanwending persoonlijke kwaliteiten 6.4.2 Methodische deskundigheid 6.4.3 Commitment van de patiënt met betrekking tot de therapeutische taak 6.5 De therapeutische taak 6.5.1 Erkenning delict als gegeven feit 6.5.2 Besef van de problematische situatie 6.5.3 Actieve inzet patiënt 6.6 Enkele vignetten 6.6.1 De stalker 6.6.2 Het korte lontje 6.6.3 De ‘exhibitionist’ 6.7 Conclusie Literatuur 7 Beveiligende zorg: beveiliging als onderdeel van zorg voor forensisch psychiatrische patiënten 7.1 Beveiligende zorg als algemeen begrip 7.2 Bestanddelen van beveiligende zorg 7.2.1 Directe beveiliging 7.2.2 Beveiliging via de relatie 7.2.3 Behandeling in engere zin 7.3 Beveiligende zorg als milieutherapie 7.4 Beveiligende zorg op maat 7.5 Enkele voorbeelden van beveiligende zorg, toenemend in intensiteit 7.5.1 Lage zorgintensiteit/geen beveiliging 7.5.2 Zorgintensief ambulant/geringe beveiliging 7.5.3 Gemiddeld zorgintensief klinisch/geringe beveiliging 7.5.4 Gemiddeldehoge zorgintensiteit/gemiddeld beveiligingsniveau 7.5.5 Hogezeer hoge zorgintensiviteit/hoog beveiligingsniveau 7.5.6 Hogezeer hoge zorgintensiviteit/zeer hoge beveiligings-niveau 7.6 Conclusie Literatuur 8 Beveiliging of zorg voorop? 8.1 Behandeling (en verzorging), al dan niet met beveiliging 8.2 Verzorging, al dan niet met beveiliging 8.3 Straf en beveiliging, met behandeling 8.4 Straf en beveiliging mét verzorging, zonder behandeling 8.5 Conclusie 9 Een algemeen model voor forensisch psychiatrische zorg 9.1 Probleemschets 9.2 Visie op forensisch psychiatrische zorg 9.2.1 Forensische psychiatrie is een medisch specialisme 9.2.2 Duidelijkheid over wat de psychiatrie wel en niet vermag 9.2.3 Forensisch psychiatrische zorg is beveiligende zorg 9.2.4 Ga uit van zorgprogramma’s 9.2.5 Stel gedifferentieerde beveiligingsniveaus vast 9.2.6 Brede omschrijving van het forensisch psychiatrische c-ircuit 9.2.7 Brede definiëring van het begrip forensisch psychiatrische patiënt 9.2.8 Forensisch psychiatrische behandeling ook via de wet BOPZ 9.2.9 De betekenis van juridische maatregelen met het oog op zorgverlening 9.2.10 Ga uit van een primaat 9.2.11 Schep omvattende organisatorische kaders 9.2.12 Bewustwording van niet functionele dynamiek 9.3 Conclusie Bijlage 1 Casus patiënt A en B Literauur 10 Botsende belangen en balancerende hulpverleners 10.1 De behandelaar werkt in een krachtenveld 10.2 Enkele casussen 10.2.1 Over vertrouwelijkheid bij geruchtmakende delicten 10.2.2 Over afzondering van een rokende psychotische patiënt 10.2.3 Onvoldoende zeggenschap over de toelating tot een therapeutische setting 10.3 De hedendaagse beheersingscultuur 10.4 De positie van de forensische behandelaar binnen een beheersingscultuur 10.5 Wat te doen 10.6 Conclusie